（便血、咳嗽、疝瘕附）

    42.濕之為物也，在天之陽時為雨露，陰時為霜雪，在山為泉，在川為水，包含于土中者為濕。其在人身也： 上焦與肺合，中焦與脾合，其流于下焦也，與少陰癸水合。

 

    此統舉濕在天地人身之大綱。異出同源，以明土為雜氣，水為天一所生，無處不合者也。上焦于肺合者，肺主太陰濕土之氣，肺病濕則氣不得化，有霿霧之象，向之火制金者，今反水克火矣。故肺病而心亦病也。觀素問寒水司天之年，則曰陽氣不令，濕土司天之年，則曰陽光不治自知，故上焦一以開肺氣，救心陽為治。中焦與脾合者，脾主濕土之質，為受濕之區，故中焦濕證最多，脾與胃為夫妻，脾病而胃不能獨治，再胃之臟象為土，土惡濕也。故開溝渠，運中陽，崇剛土，作堤防之治，悉載中焦。上中不治，其勢必流于下焦，《易》曰水流濕。《素問》曰｢濕傷于下｣。下焦乃少陰癸水，濕之質即水也。焉得不與腎水相合。吾見濕流下焦，邪水旺一分，正水反虧一分，正愈虧而邪愈旺，不可為矣。夫腎之真水，生于一陽，坎中滿也。故治少陰之濕，一以護腎陽，使火能生土為主，腎與膀胱為夫妻，泄膀胱之積，水從下治，亦所以安腎中真陽也。脾為腎之上游，升脾陽從上治，亦所以使水不沒腎中真陽也。其病厥陰也奈何。蓋水能生木，水太過木反不生，木無生氣，自失其疏泄之任，經有風濕交爭，風不勝濕之文，可知濕土太過，則風木亦有不勝之時，故治厥陰之濕，以復其風木之本性，使能疏泄為主也。

 

    本論原以溫熱為主，而類及于四時雜感，以未元以求，不明仲景傷寒一書，專為傷寒而設，乃以傷寒一書，應四時無窮之變，殊不合拍，遂至人著一書，而悉以傷寒名書，陶氏則以一人而屢著傷寒書，且多立妄誕不經名色，使后世學者，如行昏霧之中，渺不自覺其身之墜于淵也。今臚列四時雜感，春溫夏熱，長夏暑濕，秋燥冬寒，得其要領，效如反掌。夫春溫夏熱秋燥，所傷皆陰液也。學者茍能時時預護，處處堤防，豈復有精竭人亡慮，傷寒所傷者陽氣也，學者誠能保護得法，自無寒化熱而傷陰，水負火而難救之虞，即使有受傷處，臨證者知何者當護陽，何者當救陰，何者當先護陽，何者當救陰，因端竟委，可備知終始，而超道妙之迪，瑭所以三致意者，乃在濕溫一證，蓋土為雜氣，寄旺四時，藏垢納污，無所不受，其間錯綜變化，不可枚舉。其在上焦也，如傷寒。其在下焦也，如內傷。其在中焦也，或如外感，或如內傷。至人之受病也，亦有外感，亦有內傷，使學者心搖目眩，無從捉摸，其變證也，則有濕痹水氣，咳嗽痰飲，黃汗黃痹，腫脹瘧疾，痢疾淋癥帶癥，便血疝氣痔瘡癰膿等證，較之風火燥寒四門之中，倍而又倍，茍非條分縷析，體貼入微，未有不張冠李載者。

 

    汪按：近代俗醫，皆以傷寒法治溫熱暑燥，入手妄用表散，末后又誤認虛勞，妄行補陰補陽，以至生民夭枉，此書所為作也，若濕溫之癥，則又不然，世有粗工，稍知熱病，一遇濕溫，亦以溫熱之法施之，較之誤認溫熱為傷寒者，厥罪惟均，蓋濕溫一癥，半陰半陽，其反復變遷，不可窮極，而又絪缊粘膩，不以傷寒之一表即解，溫熱之一清即愈，施治之法，萬緒千端，無容一毫執著，篇中所述，亦祇舉其一隅，學者務宜勤求古訓，精研理氣，而后能貫通融會，泛應不窮。經云｢知其要者，一言而終，不知其要，流散無窮。｣是在潛心深造者矣。

    43.濕久不治，伏足少陰，舌白身痛，足跗浮腫，鹿附湯主之。

 

    濕伏少陰，故以鹿茸補督脈之陽，督脈根于少陰，所為八脈麗于肝腎也。督脈總督諸陽，此陽一升，則諸陽聽令。附子補腎中真陽，通行十二經。佐之以菟絲，憑空行氣，而升發少陰，則身痛可休。獨以一味草果，溫太陰獨勝之寒，以醒脾陽，則地氣上蒸，天氣之白苔可除，且草果子也，凡子皆達下焦。以茯苓淡滲，佐附子開膀胱，小便得利，而跗腫可愈矣。

 

    〔鹿附湯方〕苦辛咸法。

 

    鹿茸〔五錢〕、附子〔三錢〕、草果〔一錢〕、菟絲子〔三錢〕、茯苓〔五錢〕。

 

    水五杯，煮取二杯，日再服，渣再煮一杯服。

 

    44.濕久脾陽消乏，腎陽亦憊者，安腎湯主之。

 

    凡腎陽憊者，必補腎脈，故以鹿茸為君。附子、韭子等補腎中真陽，但以芩術二味滲濕而補脾腸，釜底增薪法也。

 

    〔安腎湯方〕辛甘溫法。

 

    鹿茸〔三錢〕、胡蘆巴〔三錢〕、補骨脂〔三錢〕、韭子〔一錢〕、大茴香〔二錢〕、附子〔二錢〕、茅術〔二錢〕、茯苓〔三錢〕、菟絲子〔三錢〕。

 

    水八杯，煮取三杯，分三次服。大便溏者加赤石脂，久病惡湯者，可用二十分作丸。

 

    45.濕久傷陽，痿弱不振，肢體麻痹，痔瘡下血，術附姜苓湯主之。

 

    按痔瘡有寒濕、熱濕之分，下血亦有寒濕、熱濕之分。本論不及備載，但載寒濕痔瘡下血者，以世醫但知有熱濕痔瘡下血，悉以槐花、地榆從事，并不知有｢寒濕｣之因，畏姜附如虎，故因下焦寒濕，而類及之，方則兩補腎兩陽也。

 

    〔術附姜苓湯方〕辛溫苦淡法。

 

    生白術〔五錢〕、附子〔三錢〕、干姜〔三錢〕、茯苓〔五錢〕。

 

    水五杯，煮取二杯，日再服。

 

    46.先便后血，小腸寒濕，黃土湯主之。

 

    此因上條而類及，以補偏救弊也，義見前條注下，前方純用剛者，此方則以剛藥健脾而滲濕，柔藥保肝腎之陰，而補喪失之血，剛柔相濟，又立一法，以開學者門徑，后世黑地黃丸法，蓋仿諸此。

 

    〔黃土湯方〕甘苦合用剛柔互濟法。

 

    甘草〔三兩〕、干地黃〔三兩〕、白術〔三兩〕、附子〔三兩〕、阿膠〔三兩〕、黃芩〔三兩〕、灶中黃土〔半觔〕。

 

    水八升，煮取二升，分溫二服。

 

    征按：李東垣云： 古之方劑，分量與今不同，云一升，即今之大白盞也，曰｢字｣，二分半也。銖，四分也。四字曰錢，十分也。二十四銖為一兩。云三兩，即今之二兩。云一兩，即今之六錢半也。云一升，即二合半也。古之一兩，今用六錢可也。以上所用古方，俱可類推。

    47.秋濕內伏，冬寒外加，脈緊無汗，惡寒身痛，喘欬稀痰，胸滿舌白滑，惡水不欲飲；甚則倚息不得臥，腹中微脹，小青龍湯主之。脈數有汗，小青龍去麻辛主之。大汗出者，倍桂枝減干姜加麻黃根。

 

    此條以經有｢秋傷于濕，冬生欬嗽｣之明文。故補三焦飲癥數則，略示門徑。按《經》謂｢秋傷于濕｣者，以長夏濕土之氣，介在秋夏之間，七月大火西流，月建申，申者陽氣畢伸也。濕無陽氣不發，陽伸之極，濕發亦重，人感此而至冬日寒水司令，濕水同體，相搏而病矣。喻氏擅改經文，謂濕曰｢燥｣者，不明六氣運行之道，如大寒，冬令也，厥陰氣至，而紙鳶起矣。四月，夏令也，古謂首夏猶清和，俗謂四月為麥秀寒，均謂時雖夏令，風木之氣，猶未盡滅也，他令仿此，至于濕土寄旺四時，雖在冬令，朱子謂將大雨雪，必先微溫。蓋微溫則陽氣通，陽通則濕行，濕行而雪勢成矣，況秋日竟無濕氣乎？此其間有說焉，經所言之秋，指｢中秋以前｣而言，秋之前半截也。喻氏所指之秋，指秋分以后而言，秋之后半截也。古脫燥論，蓋世遠年湮，殘缺脫簡耳，喻氏補論誠是，但不應擅改經文，竟崇己說，而不體之，日月運行，寒暑倚伏之理與氣也。喻氏學問誠高，特霸氣未消，其溫病論，亦犯此病，學者遇欬嗽之證，兼合脈色，以詳察其何因，為濕為燥，為風為火，為陰虛，為陽弱，為前后伏氣，為現行時令，為外感而發動內傷，為內傷而招引外感，歷歷分明，或當用溫用涼，用補用瀉，或寓補于瀉，或寓瀉于補，擇用先師，何法何方，妙手空空，毫無成見，因物付物，自無差忒矣。即如此癥，以喘欬痰稀，不欲飲水，胸滿腹脹舌白，定其為伏濕痰飲所致，以脈緊無汗為遇寒而發，故用仲景先師辛溫甘酸之小青龍，外發寒而內蠲飲，龍行而火隨，故寒可去，龍動而水行，故飲可蠲，以自汗脈數，為遇風而發，不可再行誤汗傷陽，使飲無畏忌，故去湯中之麻黃細辛，發太陽少陰之表者，倍桂枝以安其表，汗甚則以麻黃根收表疏之汗。夫根有歸束之義，麻黃能行太陽之表，即以其根歸束太陽之氣也。大汗出減干姜者，畏其辛而致汗也。有汗去麻辛，不去干姜者，干姜根而中實，色黃而圓，不比麻黃干而中空；色青而直，細辛而辛竄，走絡最急也。

 

    〔小青龍湯方〕辛甘復酸法。

 

    麻黃〔三錢去節〕、甘草〔三錢炙〕、桂枝〔五錢去皮〕、芍藥〔三錢〕、五味〔二錢〕、干姜〔三錢〕、半夏〔五錢〕、細辛〔二錢〕。

 

    水八碗，先煮麻黃，減一碗許，去上沬，納諸藥，煮取三碗，去渣，溫服一碗，得效，緩后服，不知，再服。

    48.喘咳息促，吐稀涎，脈洪數，右大于左，喉啞，是為熱飲，麻杏石甘湯主。

 

    《金匱》謂病痰飲者，當以溫藥和之，蓋飲屬陰邪，非溫不化，故飲病當溫者，十有八九。然當清者亦有一二。如此證息促，知在上焦；涎稀，知非勞傷之欬，亦非火邪之但欬無痰而喉啞者可比；右大于左，純然肺病；此乃飲邪隔拒，心火壅遏，肺氣不能下達。音出于肺，金實不鳴，故以麻黃中空而達外，杏仁中實而降里，石膏辛淡性寒，質重而氣清輕，合麻杏而宣氣分之郁熱，甘草之甘以緩急，補土以生金也。按此方即大青龍之去桂枝、姜、棗者也。

 

    〔麻杏石甘湯方〕辛涼甘淡法。

 

    麻黃〔三錢去節〕、杏仁〔三錢去皮尖碾細〕、石膏〔三錢碾〕、甘草〔二錢炙〕。

 

    水八杯，先煮麻黃，減二杯，去沬，納諸藥，煮取三杯，先服一杯，以喉亮為度。

 

    49.支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之。

    支飲上擁胸膈，直阻肺氣，不令下降，呼息難通，非用急法不可，故以稟金火之氣，破癥瘕積聚，通利水道，性急之葶藶，急瀉肺中之壅塞。然其性慓悍，藥必入胃過脾，恐傷脾胃中和之氣，故以守中緩中之大棗，護脾胃而監制之，使不旁傷他臟。一急一緩，一苦一甘，相須成功也。

 

    〔葶藶大棗瀉肺湯〕苦辛甘法。

 

    苦葶藶〔三錢炒香碾細〕、大棗〔五枚去核〕。

 

    水五杯，煮成二杯，分二次服，得效減其制，不效再作服，衰其大半而止。

 

    50.飲家反渴，必重用辛，上焦加干姜、桂枝；中焦加枳實、橘皮；下焦加附子、生姜。

 

    《金匱》謂干姜、桂枝為熱藥也，服之當遂渴，今反不渴者飲也，是以不渴，定其為飲，人所易知也。又云水在肺，其人渴，是飲家亦有渴癥，人所不知，今人見渴投涼，輕則用花粉、冬地，重則用石膏、知母，全然不識病情，蓋火欬無痰，勞欬膠痰，飲欬稀痰兼風寒則難出，不兼風寒則易出，深則難出，淺則易出。其在上焦也，郁渴肺氣，不能清肅下降，反挾心火上升爍咽，渴欲飲水，愈飲愈渴，飲后水不得行，則愈飲愈欬，愈欬愈渴，明知其為飲而渴也，用辛何妨，《內經》所謂｢辛能潤｣是也。以干姜峻散肺中寒水之氣，而補肺金之體，使肺氣得宣，而遏止欬定矣。其在中焦也，水停心下，郁遏心氣，不得下降，反來上爍咽喉，又格拒腎中真液，不得上潮于喉，故嗌干而渴也。重用枳實，急通幽門，使水得下行，而臟氣各安其位，各司其事，不渴不欬矣。其在下焦也，水郁膀胱，格拒真水，不得外滋上潮，且邪水旺一分，真水反虧一分，藏真水者腎也，腎惡燥，又腎脈入心，由心入肺，從肺系上循喉嚨，平人之不渴者，全賴此脈之通調，開竅于舌下玉英廉泉，今下焦水積而腎脈不得通調，故亦渴也。附子合生姜為真武法，補北方司水之神，使邪水暢流，而真水滋生矣。大抵飲家當惡水，不渴者其病猶輕，渴者其病必重，如溫熱應渴，渴者猶輕，不渴者甚重，反象也。所謂加者，于應用方中重加之也。

 

    51.飲家陰吹，脈弦而遲，不得固執《金匱》法，當反用之，橘半桂苓枳姜湯主之。

    《金匱》謂陰吹正喧，豬膏發煎主之。蓋以胃中津液不足，大腸津液枯槁，氣不后行，逼走前陰，故重用潤法，俾津液充足流行，濁氣仍歸舊路矣。若飲家之陰吹，則大不然，蓋痰飲蟠居中焦，必有不寐、不食、不饑，不便、惡水等證，脈不數而遲弦，其為非津液之枯槁，乃津液之積聚胃口可知，故用九竅不和，皆屬胃病例，峻通胃液下行，使大腸得胃中津液滋潤，而病如失矣。此證系余治驗，故附錄于此，以開一條門徑。

 

    〔橘半桂苓枳姜湯方〕苦辛淡法。

 

    半夏〔二兩〕、小枳實〔一兩〕、橘皮〔六錢〕、桂枝〔一兩〕、茯苓塊〔六錢〕。

 

    甘瀾水十碗，煮成四碗，分四次，日三夜一服，以愈為度。愈后以溫中補脾，使飲不聚為要，其下焦虛寒者，溫下焦，肥人用溫燥法，瘦人用溫平法。

 

    按痰飲有四，除久留之伏飲，非因暑濕暴得者不議外，懸飲已見于伏暑例中，暑飲相搏，見上焦篇第二十九條，茲特補支飲、溢飲之由，及暑濕暴得者，望醫者及時去病，以免留伏之患，并補《金匱》所未及者二條，以開后學讀書之法。

 

    《金匱》溢飲條下，謂大青龍湯主之，小青龍湯亦主之，注家俱不甚晰，何以同一溢飲，而用寒用熱，兩不相侔哉，按大青龍湯有石膏、杏仁、生姜、大棗，而無干姜、細辛、五味、半夏、白芍，蓋大青龍主脈洪數，面赤喉啞之熱飲，小青龍主脈弦緊不渴之寒飲也。由此類推，胸中有微飲，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之，苓桂術甘，外飲治脾也，腎氣丸，內飲治腎也。再胸痹門中，胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白湯主之，人參湯亦主之。又何以一通一補，而主一胸痹乎，蓋胸痹因寒濕痰飲之實證，則宜通陽，補之不惟不愈，人參增氣，且致喘滿，若無風寒痰飲之外因，不內外因，但系胸中清陽之氣，不足而痹痛者，如苦讀書而妄想，好歌曲而無度，重傷胸中陽氣者，老人清陽日薄者，若再以薤白栝蔞枳實滑之瀉之通之，是速之成勞也。斷非人參湯不可，學者能從此類推，方不死于句下，方可與言讀書也。

    52.暴感寒濕成疝，寒熱往來，脈弦及數，舌白滑，或無苔不渴，當臍痛，或脅下痛，椒桂湯主之。

 

    此亦邪中里證也。疝氣結如山也，此肝臟本虛，或案有肝郁，或因暴怒，又猝感寒濕，秋月多得之，既有寒熱之表證，又有臍痛之里證，表里俱急，不得不用兩解方。以川椒、吳萸、小茴香、直入肝臟之里，又芳香化濁流氣。以柴胡從少陽領邪出表，病在肝治在膽也。又以桂枝協濟柴胡者，病在少陰，治在太陽也。經所謂病在臟，治其腑之義也，況又有寒熱之表證乎。佐以青皮、廣皮，從中達外，峻伐肝邪也。使以良姜，溫下焦之里也。水用急流，驅濁陰使無留滯也。

 

    〔椒桂湯方〕苦辛通法。

 

    川椒〔六錢炒黑〕、桂枝〔六錢〕、良姜〔三錢〕、柴胡〔六錢〕、小茴香〔四錢〕、廣皮〔三錢〕、吳茱萸〔四錢〕、青皮〔三錢〕。

 

    急流水八碗，煮成三碗，溫服一碗，覆被令微汗佳。不汗服第二碗，接飲生姜湯促之得汗，次早服第三碗，不必覆被再令汗。

 

    53.寒疝脈弦緊，脅下偏痛發熱，大黃附子湯主之。

    此邪居厥陰，表里俱急，故用溫下法，以兩解之也。脈弦為肝郁，緊，里寒也，脅下偏痛，肝膽經絡為寒濕所搏，郁于血分而為痛也。發熱者，膽因肝而郁也。故用附子溫里通陽，細辛暖水臟而散寒濕之邪。肝膽無出路，故用大黃借胃腑以為出路也。大黃之苦，合附子、細辛之辛，苦與辛合，能降能通，通則不痛也。

 

    〔大黃附子湯方〕苦辛溫下法。

 

    大黃〔五錢〕、熟附子〔五錢〕、細辛〔三錢〕。

 

    水五杯，煮取兩杯，分溫二服。

 

     （原方分量甚重，此則從時改輕臨對證斟酌）

 

    54.寒疝，少腹或臍旁，下引睪丸，或掣脅下掣腰，痛不能忍者，天臺烏藥散主之。

 

    此寒濕客于肝、腎、小腸而為病，故方用溫通足厥陰手太陽之藥也。烏藥袪膀胱冷氣，能消腫止痛。木香透絡定痛。青皮行氣伐肝。良姜溫臟劫寒，茴香溫關元，暖腰腎，又能透絡定痛。檳榔至堅，直達肛門，散結氣，使堅者潰，聚者散，引諸藥逐濁氣，由肛門而出。川楝導小腸濕熱，由小便下行，妙以斬關奪門之巴豆，用氣味而不用形質，使巴豆帥氣藥，散無形之寒，隨檳榔下出肛門，川楝得巴豆迅烈之氣，逐有形之濕，從小便而去，俾有形無形之結邪，一齊解散，而病根拔矣。

 

    按疝瘕之證尚多，以其因于寒濕，故因下焦寒濕，而類及三條，略示門徑，直接中焦篇，腹滿腹痛等證，古人良法甚伙，而張子和專主于下，本之《金匱》病至其年月日時，復發者當下之例，而方則從大黃附子湯悟人，并將淋帶痔瘡癃閉等證，悉收入疝門，蓋皆下焦寒濕，濕熱居多。而葉氏于婦科，久病癥瘕，則以通補奇經，溫養肝腎為主。蓋本之《內經》任脈為病，男子七疝，女子帶下瘕聚也。此外良法甚多，學者當于各家求之，茲不備載。

 

    〔天臺烏藥散方〕苦辛熱急通法。

 

    烏藥〔五錢〕、木香〔五錢〕、小茴香〔五錢炒黑〕、良姜〔五錢炒〕、青皮〔五錢〕、川楝子〔十枚〕、巴豆〔七十粒〕、檳榔〔五錢〕。

    先以巴豆微打破，加麩數合炒川楝子，以巴豆黑透為度，去巴豆麩子不用，但以川楝同前藥為極細末，黃酒和服一錢，不能飲者，姜湯代之，重者日再服，痛不可忍者三服。

 

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